Veilige medische intake

Kies uw traject en vul de passende vragenlijst in.

Uw antwoorden worden vóór betaling niet per e-mail verzonden. Ze worden tijdelijk versleuteld bewaard om uw intake aan de betaling te koppelen. Na succesvolle betaling ontvangt Doctor Yilmaz de intake en krijgt u automatisch een bevestiging.

Een betaalde intake garandeert geen recept. Medicatie wordt alleen voorgeschreven wanneer dit na medische beoordeling veilig en passend is. Er worden via deze intake geen foto’s of documenten verstuurd.

Laat leeg

1. Kies één traject

Voor meerdere trajecten vult u per traject een aparte intake in en betaalt u per gekozen traject het bijbehorende bedrag.

Medisch afvallenOvergewicht, obesitas, eerdere afvalpogingen en beoordeling van afvalmedicatie.€ 150,00 Medisch haarbehoudHaaruitval, haarmedicatie, supplementen en haartransplantatieplanning.€ 59,00 Medische mannenzorg (seksuele gezondheid)Erectieproblemen, vroegtijdige zaadlozing, libido en hormonale vragen.€ 79,00

2. Algemene medische screening

Vul ook ‘geen’ of ‘onbekend’ in waar dat van toepassing is. Laat belangrijke informatie niet weg.

Beschrijf uw hulpvraag en verwachtingen *

Bekende aandoeningen

Geen bekende aandoeningen Hoge bloeddruk Hoog cholesterol Hart- en vaatziekte Angina/pijn op de borst Hartritmestoornis Hartfalen Hartinfarct TIA/beroerte Trombose/longembolie Diabetes type 1 Diabetes type 2 Schildklierziekte Nierziekte Leverziekte Galstenen/galblaasziekte Pancreatitis Maag-darmziekte Slaapapneu Psychische aandoening Depressie Suïcidale gedachten in het verleden Kanker Oogaandoening/retinopathie Prostaatklachten Neurologische aandoening Anders

Toelichting aandoeningen, diagnoses en jaartallen

Eerdere operaties, ziekenhuisopnames of ernstige ziekten *

Vul 'geen' in als dit niet van toepassing is.

Alle huidige medicatie *

Vermeld naam, dosering, frequentie, reden en voorschrijver. Noem ook anticonceptie, hormonen, bloedverdunners, antidepressiva en zelfzorgmiddelen.

Huidige supplementen en kruidenmiddelen *

Vul 'geen' in als u niets gebruikt.

Allergieën en eerdere reacties *

Vermeld ook wat voor reactie u kreeg. Vul 'geen' in als u geen bekende allergieën heeft.

Bloeddruk en leefstijl

Heeft u een recente bloeddrukmeting? *

Bovendruk (mmHg)

Onderdruk (mmHg)

Hartslag per minuut

Datum meting

Roken *

Alcohol *

Recreatieve drugs *

Anabolen of testosteron zonder medische indicatie *

Heeft u op dit moment suïcidale gedachten? *

Aanvullende medische toelichting

3. Medisch afvallen

De BMI wordt zichtbaar én opnieuw op de server berekend. De serverberekening is leidend.

Lengte in cm *

Huidig gewicht in kg *

—BMI verschijnt hier.

Gewicht 1 jaar geleden

Hoogste volwassen gewicht

Laagste volwassen gewicht

Tailleomvang (cm)

Streefgewicht in kg

Eerdere diëten, leefstijlprogramma’s en resultaten *

Huidige en eerdere afvalmedicatie

Gebruikt u nu afval- of diabetesmedicatie? *

Details huidige behandeling

Vermeld dosering, frequentie, startdatum, datum laatste dosis, voorschrijver, effect en bijwerkingen.

Eerder gebruikte afval- of diabetesmedicatie

Geen Wegovy Ozempic Mounjaro Saxenda Rybelsus Orlistat Metformine Anders

Details eerdere medicatie *

Vermeld middel, hoogste dosering, start- en stopdatum, datum laatste dosis, gewichtsverlies, reden van stoppen en bijwerkingen. Vul 'geen' in wanneer niet van toepassing.

Veiligheidsvragen

Bariatrische operatie gehad *

Eetbuien of eetstoornis *

Pancreatitis gehad *

Galstenen/galblaasklachten *

Ernstige maagledigingsproblemen/gastroparese *

Aanhoudend braken, hevige buikpijn of ernstige obstipatie *

Diabetes *

Hypo’s of lage bloedsuikers *

Diabetische retinopathie/oogcomplicaties *

Ooit plotseling, pijnloos blijvend gezichtsverlies/NAION *

MEN2 of medullaire schildklierkanker bij uzelf/familie *

Operatie, endoscopie, narcose of diepe sedatie binnen 3 maanden *

Zwanger *

Borstvoeding *

Actieve kinderwens *

Kunt u zwanger worden? *

Welke anticonceptie gebruikt u?

Details bariatrische operatie of geplande ingreep

Diabetesmedicatie en glucosewaarden

Vul 'niet van toepassing' in als u geen diabetes heeft.

Recente bloeduitslagen (optioneel)

Datum bloedonderzoek

HbA1c/nuchtere glucose

Nierfunctie/eGFR

Leverwaarden

Cholesterol/lipiden

TSH/schildklier

Huidige voeding, beweging, slaap en alcoholgebruik *

3. Medisch haarbehoud

Hoe lang bestaat de haaruitval? *

Begin van de haaruitval *

Voornaamste patroon *

Haaruitval in de familie *

Ervaart u opvallend veel dagelijkse haaruitval? *

Voor welke behandelvorm staat u open? *

Mogelijke gebeurtenissen vóór de haaruitval

Geen duidelijke aanleiding Ernstige ziekte/koorts Operatie Snelle gewichtsafname Veel stress Bevalling Nieuwe medicatie Stoppen anticonceptie/hormonen Tekorten/bloedarmoede Anders

Huidige en eerdere haarbehandeling

Gebruikt u momenteel medicatie tegen haaruitval? *

Details huidige haarbehandeling

Vermeld dosering, frequentie, startdatum, datum laatste dosis, effect, bijwerkingen en voorschrijver.

Eerder gebruikte behandelingen

Geen Finasteride tablet Dutasteride tablet Topische finasteride Topische dutasteride Topische minoxidil Orale minoxidil Dutoryx PRP Microneedling Ketoconazol Laser/LLLT Anders

Details eerdere haarbehandeling *

Vermeld dosering, frequentie, duur, resultaat, bijwerkingen en reden van stoppen. Vul 'geen' in indien niet van toepassing.

Eerder of nu gebruikte haarsupplementen *

Bijvoorbeeld biotine, zink, ijzer, vitamine D, saw palmetto of collageen. Vul 'geen' in indien niet van toepassing.

Haartransplantatie gehad *

Haartransplantatie gepland of gewenst *

Details haartransplantatie

Vermeld datum, kliniek, aantal grafts en/of geplande datum.

Hoofdhuidklachten

Geen Jeuk Schilfering/roos Roodheid Pijn/branderigheid Seborroïsch eczeem Psoriasis Puistjes/pus Littekenvorming Kale plekken

Huidige shampoos, lotions en hoofdhuidproducten

Eerder bloedonderzoek *

Vermeld indien bekend ferritine/ijzer, Hb, TSH/schildklier, vitamine D, B12, zink en datum. Vul 'niet gedaan' in indien niet beschikbaar.

Veiligheidsvragen orale minoxidil en 5-ARI

Hartkloppingen, flauwvallen, lage bloeddruk of duizeligheid *

Vochtophoping of gezwollen enkels *

Hartfalen, angina, ritmestoornis of hartzakje-aandoening *

Ernstige nierziekte *

PSA-controle of behandeling voor prostaatklachten *

Laatste PSA-waarde en datum

Depressie/stemmingsklachten *

Suïcidale gedachten *

Seksuele bijwerkingen door haarmedicatie gehad *

Fertiliteitsproblemen/kinderwens *

Zwanger/borstvoeding *

Ik begrijp dat ik bij gebruik of overweging van finasteride/dutasteride stemmingsveranderingen, suïcidale gedachten en seksuele bijwerkingen direct met de arts moet bespreken.

Hormonale vragen

Menstruatie *

Overgang/menopauze *

PCOS *

Acne of overmatige gezichts-/lichaamsbeharing *

Bevalling in de afgelopen 18 maanden *

Recent gestart/gestopt/gewijzigd met anticonceptie of hormonen *

Hevige menstruaties of bekend ijzertekort *

Aanvullende informatie over haar en hoofdhuid

3. Medische mannenzorg

Waar gaat uw vraag over?

Erectieproblemen Vroegtijdige zaadlozing Libidoverlies Orgasmeproblemen Testosteron/hormonen Prestatie-angst Plasklachten/prostaat Anders

Lengte in cm *

Gewicht in kg *

Tailleomvang in cm

—BMI verschijnt hier.

Hoe lang bestaan de klachten? *

Ontstaan klachten *

Aanwezigheid klachten *

Ochtenderecties *

Erectie bij masturbatie *

Libido *

Orgasme/zaadlozing *

Twee trappen oplopen zonder pijn/ernstige benauwdheid *

Huidige en eerdere medicatie

Gebruikt u momenteel medicatie voor seksuele gezondheid? *

Details huidige behandeling

Vermeld dosering, frequentie, datum laatste dosis, effect, bijwerkingen en voorschrijver.

Eerder gebruikte middelen

Geen Sildenafil Tadalafil Vardenafil Avanafil Dapoxetine Lidocaïne/prilocaïne spray Testosteron op recept Testosteron/anabolen zonder indicatie Supplementen Anders

Details eerder gebruikte middelen *

Vermeld naam, dosering, effect, bijwerkingen en reden van stoppen. Vul 'geen' in indien niet van toepassing.

Cardiovasculaire en medicatieveiligheid

Nitraten/nitrospray/isosorbide *

Riociguat *

Nicorandil (bijv. Ikorel/Dancor) *

Poppers (alkylnitrieten) *

Pijn op de borst bij inspanning *

Hartinfarct/TIA/beroerte in afgelopen 6 maanden *

Hartfalen of ernstig hartlijden *

Alfablokker/prostaatmedicatie *

Bloeddrukmedicatie *

Flauwvallen/syncope *

Erectie langer dan 4 uur gehad *

Kromstand, pijn of plaque/knobbel *

Plotseling gezichtsverlies/oogzenuwprobleem *

Antidepressiva/serotonerge medicatie *

Kinderwens/fertiliteitsvraag *

Een combinatie van erectiemedicatie met nitraten, riociguat, nicorandil of poppers kan gevaarlijk zijn. Gebruik geen sildenafil, tadalafil of vergelijkbaar middel totdat een arts dit heeft beoordeeld.

Gestructureerde erectiefunctiescore

Deze vijf vragen ondersteunen het gesprek en vormen geen zelfstandige diagnose.

Hoe groot was uw vertrouwen dat u een erectie kon krijgen en behouden? *

Hoe vaak was de erectie stevig genoeg voor penetratie? *

Hoe vaak kon u de erectie na penetratie behouden? *

Hoe moeilijk was het de erectie tot het einde te behouden? *

Hoe vaak was de seksuele activiteit bevredigend? *

Totaalscore: — van 25. De arts interpreteert deze score samen met uw overige gegevens.

Vragen over vroegtijdige zaadlozing

Na hoeveel tijd vindt de zaadlozing meestal plaats?

Bijvoorbeeld binnen 1 minuut, 1–3 minuten of wisselend.

Bestond dit vanaf de eerste seksuele ervaringen of ontstond het later?

Kunt u de zaadlozing uitstellen of beheersen?

Leidt dit tot spanning, frustratie of relatieproblemen?

Bijkomende erectie-, pijn-, plas- of prostaatklachten

Recente bloeduitslagen

Vul ‘niet onderzocht’ in wanneer een waarde niet beschikbaar is.

Datum bloedonderzoek

HbA1c/nuchtere glucose

Cholesterol/lipiden

Ochtend totaaltestosteron

SHBG

FSH

Prolactine

PSA indien relevant

Aanvullende toelichting op hormoonuitslagen *

Vermeld waarde, eenheid, datum en tijdstip van bloedafname. Vul 'niet onderzocht' in indien niet beschikbaar.

Aanvullende informatie over seksuele gezondheid

4. Apotheek en afspraakverzoek

Apotheekvoorkeur

Apotheekvoorkeur *

Naam eigen apotheek

Plaats apotheek

E-mail apotheek

Voorkeursmomenten videoconsult

Online videoconsulten vinden uitsluitend plaats op maandag en vrijdag. Kies twee verschillende voorkeursmomenten. Dit zijn afspraakverzoeken en nog geen reserveringen. Uw afspraak is pas definitief nadat u van Team Doctor Yilmaz een afzonderlijke bevestiging heeft ontvangen.

Eerste voorkeursdatum *

Eerste voorkeurstijd *

Tweede voorkeursdatum *

Tweede voorkeurstijd *

Ik ben flexibel op maandag en vrijdag als mijn twee voorkeursmomenten niet beschikbaar zijn.

Alle tijden zijn in Europe/Amsterdam. Er kan minimaal 48 uur en maximaal 8 weken vooruit worden gekozen. Een tijdstip kan intussen ook door een andere patiënt worden aangevraagd.

5. Persoons- en huisartsgegevens

Volledige voornamen *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

E-mailadres *

Herhaal e-mailadres *

Telefoonnummer *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Naam huisarts *

Huisartsenpraktijk *

Plaats huisarts *

Woont u in Nederland? *

Ingeschreven bij Nederlandse huisarts? *

6. Behandelovereenkomst en ondertekening

Behandelovereenkomst online medische zorg

1. Doel en omvang

Deze overeenkomst betreft een digitale medische intake, medische beoordeling en een videoconsult binnen het gekozen traject: medisch afvallen, medisch haarbehoud of medische mannenzorg. De overeenkomst geeft geen automatisch recht op behandeling, medicatie of een recept.

2. Verantwoordelijkheden van de patiënt

U verstrekt volledige en juiste informatie over klachten, aandoeningen, medicatie, supplementen, allergieën, zwangerschap/kinderwens en eerdere behandelingen. U meldt veranderingen en nieuwe bijwerkingen tijdig. Onjuiste of onvolledige informatie kan leiden tot uitstel, afwijzing of beëindiging van behandeling.

3. Grenzen van online zorg

Online beoordeling kan onvoldoende zijn. Doctor Yilmaz kan aanvullend bloedonderzoek, metingen, lichamelijk onderzoek of beoordeling door huisarts, apotheker, uroloog, dermatoloog, endocrinoloog of andere specialist noodzakelijk vinden. Bij spoed belt u 112, de huisarts of huisartsenpost.

4. Behandeling en medicatie

Een recept wordt alleen uitgeschreven wanneer dit medisch verantwoord is. Effect kan niet worden gegarandeerd. Voor- en nadelen, alternatieven, risico’s, bijwerkingen en controles worden tijdens het consult besproken. U leest ook de bijsluiter en volgt doseer- en stopinstructies.

5. Apotheek en kosten

Wanneer een recept wordt uitgeschreven, kunnen noodzakelijke gegevens worden gedeeld met uw gekozen apotheek. Medicatiekosten, voorraad, bereiding en levering vallen onder de apotheek en zijn normaal gesproken niet inbegrepen in het trajectbedrag.

6. Follow-up en veiligheid

U meldt ernstige of onverwachte bijwerkingen direct en stopt of wijzigt medicatie niet zonder passende medische instructie, behalve wanneer acute veiligheid dit noodzakelijk maakt. Herhaalrecepten vereisen herbeoordeling en worden niet automatisch verstrekt.

7. Afspraakverzoek, betaling, annulering en terugbetaling

De door u gekozen datums en tijden zijn uitsluitend voorkeursmomenten. Zij worden niet automatisch gereserveerd. De afspraak is pas definitief na een afzonderlijke schriftelijke bevestiging door Team Doctor Yilmaz. De intake wordt pas na succesvolle betaling aan Doctor Yilmaz verzonden. Betaling is voor de medische dienst en garandeert geen recept. Wanneer geen gezamenlijk passend consultmoment kan worden gevonden en het consult nog niet heeft plaatsgevonden, gelden het annulerings- en terugbetalingsbeleid uit de algemene voorwaarden. Annulering, no-show en herplanning verlopen eveneens volgens die voorwaarden.

8. Privacy en communicatie

Uw gegevens worden verwerkt voor intake, betaling, medische beoordeling, consultplanning en eventuele receptverwerking. Medische informatie wordt alleen gedeeld wanneer dit noodzakelijk en toegestaan is. Gewone e-mail is niet bedoeld voor spoed.

9. Elektronische ondertekening

Door de overeenkomst aan te vinken en uw volledige naam te typen, verklaart u dat u de tekst heeft gelezen, begrijpt en vrijwillig accepteert. Versie: 2026-07-09-v2.

Ik heb de behandelovereenkomst gelezen, begrijp de inhoud en ga hiermee akkoord. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga akkoord, inclusief het annulerings-, no-show- en terugbetalingsbeleid. Open de algemene voorwaarden. Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga akkoord met verwerking van mijn gegevens voor intake, betaling en medische beoordeling. Open de privacyverklaring. Ik begrijp dat ik mij tijdens het videoconsult met een geldig identiteitsbewijs moet kunnen identificeren. Ik begrijp dat een online intake niet altijd voldoende is en dat lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek of verwijzing naar huisarts/specialist nodig kan zijn. Ik begrijp dat medicatiekosten normaal gesproken niet bij het trajectbedrag zijn inbegrepen en door de apotheek worden bepaald. Ik geef toestemming om, wanneer een recept wordt uitgeschreven, de noodzakelijke gegevens met mijn gekozen apotheek te delen. Ik geef toestemming om bij medische noodzaak contact op te nemen met mijn huisarts. Ik begrijp dat mijn gekozen voorkeursdatums en -tijden afspraakverzoeken zijn en dat de afspraak pas definitief is na schriftelijke bevestiging door Team Doctor Yilmaz. Ik begrijp dat de intake pas na succesvolle betaling naar Doctor Yilmaz wordt verzonden en dat betaling geen garantie op medicatie of een recept geeft. Ik ben 18 jaar of ouder. Ik verklaar dat ik alle vragen volledig en naar waarheid heb ingevuld. Ik begrijp dat dit formulier niet bedoeld is voor spoed of acute medische klachten.

Typ uw volledige naam als elektronische handtekening *

De naam moet overeenkomen met uw volledige voornamen en achternaam.

Versie behandelovereenkomst: 2026-07-09-v2. Datum en tijd van ondertekening worden bij verzending automatisch vastgelegd.

7. Controleren en naar betaling

Deze intake is niet bedoeld voor spoed. Bij acute klachten belt u 112, uw huisarts of de huisartsenpost. Bij actuele suïcidale gedachten zoekt u direct medische hulp.

Beveiligingsvraag: wat is 4 + 3? *

U krijgt eerst een korte samenvatting. Daarna gaat u naar de checkout. De volledige medische intake wordt uitsluitend na succesvolle betaling naar info@doctoryilmaz.com verzonden.

Uw keuze

Kies een traject

—

Trajectspecifieke medische intake
Twee voorkeursmomenten op maandag of vrijdag
Definitieve afspraakbevestiging per e-mail
Behandelovereenkomst met elektronische handtekening
Medische beoordeling en receptbeoordeling indien passend

Medicatiekosten zijn niet inbegrepen, tenzij op de betreffende trajectpagina uitdrukkelijk anders staat.

Controleer uw gegevens

Controleer onderstaande kerngegevens voordat u naar de checkout gaat. U kunt teruggaan om iets te wijzigen.

Traject: —
Bedrag: —
Naam: —
Geboortedatum: —
E-mail: —
Telefoon: —
Eerste voorkeur: —
Tweede voorkeur: —
Overeenkomst: 2026-07-09-v2